腰椎管狭窄症(Lumbar spinal stenosis)是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变,导致骨性或纤维结构形态和容积异常,造成管腔狭窄,引起神经根、马尾受压而产生相应的临床症状。本病起病缓慢,病程长,是引起腰腿痛的常见疾病,多见于中老年人,约80%发生于40~60岁之间,男性较女性多见,体力劳动者多见。属于中医学“痹证”、“腰腿痛”等范畴。病因病理 中医认为本病主要内因是先天肾气不足,后天肾气亏虚、劳役伤肾等。反复外伤、慢性劳损以及风寒湿邪的侵袭则是常见外因。其主要病理机制是肾虚不固,邪阻经络,阻遏气血运行,以致腰腿筋脉痹阻而发疼痛。本病以肾虚为本,痰瘀为标,或夹杂风、寒、湿诸邪作崇,为本虚标实之证。现代医学认为本病主要分为先天性、继发性以及两种因素混合三种类型,其中腰椎退行性变是腰椎管狭窄症的主要原因。由于腰椎间盘退变,腰椎椎体间失稳,继而出现椎体后缘的增生退变、椎间隙狭窄、黄韧带及椎板增厚、小关节突增生内聚或椎体退变性滑脱等,均使腰椎管内径不同程度缩小,对马尾或神经根造成压迫而发病。此外,先天性椎弓根短缩等发育性椎管狭窄以及腰椎术后引起的椎管内疤痕组织增生粘连等医源性椎管狭窄也可导致本病。通常椎管的纤维组织与硬膜间分布脂肪组织和血管丛,有一定的缓冲空间,狭窄较轻时,对马尾和神经根尚不造成压迫,因此不产生临床症状。当狭窄到一定程度时,马尾和神经根由于受压导致缺血缺氧加重,进而出现神经功能障碍。病变节段以腰4、5平面最常见,其次是腰5-骶1和腰3、4平面。临床表现与诊断 主要症状是慢性反复发作的腰痛和下肢痹痛,疼痛在休息、弯腰后缓解或消失,站立、腰部后伸或步行则加重。患者常诉直腰行走困难,常处于强迫前屈位。间歇性跛行是本病的主要特征,常在行走后出现单侧或双侧下肢麻痹、沉重、无力,需蹲下或坐下休息一段时间后症状缓解,若继续行走则出现同样的症状。病情较轻的患者一般不出现神经功能障碍的表现,如下肢肌力减退,感觉障碍,直腿抬高试验、股神经牵拉试验多为阴性,因此主观症状虽多,客观体征却较少。病情严重者会伴有双下肢不完全瘫痪、马鞍区麻木,排尿困难,肢体感觉减退及二便障碍等。本病的诊断需要结合影像学检查,主要包括以下几种X线检查 腰椎六位X线片检查是常规需要的。腰椎正位片可显示不同程度的骨质增生,关节突增生肥大,或继发性腰椎侧突畸形等;侧位片可见相应节段椎间隙狭窄,椎弓根短粗、腰椎滑脱等;动力位片可明确是否伴有椎体松动;双斜位片可明确是否伴有椎弓根峡部裂。椎管造影 腰椎管造影能反映病变椎管狭窄的情况,常用的造影剂为非离子化造影剂碘葡酰胺(Amipaque), 具有水溶性好、毒副作用小、神经及全身耐受性好等特点。椎管狭窄者表现为不同程度的碘柱充盈缺失甚至完全梗阻。侧位片上,下腰段前后径小于8mm时,可诊断为椎管狭窄。CT CT及螺旋CT能准确地测定椎管的形状和管径,可以清楚显示椎体后缘的骨赘,小关节的增生内聚,侧隐窝的狭窄等病理改变,但对软组织改变显示不满意。MRI MRI检查的优点在于多参数成像,高对比度,无骨质伪影,通过矢状位及水平位断层扫描,可以清楚显示椎间盘退变程度,以及黄韧带肥厚等软组织改变的情况,还可以显示长节段或跳跃性病变的范围,以及脊髓病理改变信号等,其中水成像技术可替代有创检查椎管造影术,但价格较昂贵。 腰椎管狭窄症的症状和体征是不一致的,间歇性跛行是本病的主要特征,对于40岁以上发病,以腰痛伴双下肢痹痛,腰椎前屈正常,伴有间歇性跛行的患者,首先考虑腰椎管狭窄症的诊断。主要和腰椎间盘突出症、血栓闭塞性脉管炎等鉴别。 治 疗 绝大多数腰椎管狭窄症患者都可以通过保守治疗得到良好的康复,仅10%~15%的患者需要手术干预治疗。早期的腰椎管狭窄症,狭窄尚未形成持续性压迫,可采用非手术治疗。若患者经过保守治疗效果不明显,且表现为进行性下肢无力或马尾综合征,则需要及早行手术治疗。一、辨证论治 本病以肾虚为本,风寒湿邪侵袭为标,中医治疗以调补肾气为主,根据肾气的强弱,阴阳的盛衰,给予调理和补益,以达到强肾固督的作用。同时,根据久病邪气入络的特点,在补肾的同时要活血通络,以标本兼顾。 (一)风寒痹阻 腰腿酸胀重着,痛处游走不定,时轻时重,拘急不舒,遇冷加重,得温痛缓。舌质淡,苔薄白或白腻,脉沉紧。治宜祛风除湿,蠲痹止痛。方选独活寄生汤加减。若腰腿疼痛沉着者,加萆薢,仙灵脾以加强祛风除湿功效;若下肢疼痛剧烈者,加蜈蚣,全蝎以通络止痛。中成药用伸筋片。(二)湿热痹阻 腰腿疼痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿疼痛,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿,通络止痛。方选清火利湿汤加减。若苔黄厚腻明显,加白蔻仁,竹茹以芳香化湿;若腿痹痛明显,加蜈蚣,乌梢蛇以通络止痛。中成药可用痛风定胶囊。(三)气滞血瘀 近期腰部有外伤病史,腰腿疼痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部俯仰困难,痛处拒按,舌紫暗,或有瘀斑,苔薄白,脉弦细。方选复元活血汤加减。若疼痛明显,可加香附,泽兰以加强行气活血止痛。中成药用元胡止痛片。(四)肾气不足 腰腿酸痛缠绵日久,反复发作,腰腿无力,遇劳更甚,卧则减轻,形羸气短,肌肉廋削。舌质淡,苔薄,脉沉细。偏于阴虚者治宜滋补肾阴。方选左归丸加减。若面色晄白,神疲呐呆加黄芪,党参以补益气血;若口咽干燥加麦冬,玄参以养阴生津。偏于阳虚者治宜温补肾阳,方选右归丸加减。若食少便溏加党参,砂仁(后下)以补气健脾。中成药偏阴虚用六味地黄丸,偏阳虚用肾气丸。二、西药治疗 对疼痛麻痹较甚者可采用西药以消炎镇痛,减轻痹痛。临床常用的药物包括:非甾体类药物,如扶他林;肢体麻木明显者用弥可葆。当患者疼痛剧烈难以缓解时,可肌注曲马多,并静滴B~七叶皂甙钠、甘露醇、地塞米松或甲强龙以减轻神经水肿,缓解痹痛。三、 针灸治疗 取肾俞、志室、气海、命门、昆仑、环跳等。攻补兼施,每日或隔日1次,10次为1疗程。四、手法治疗 手法可以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连,使症状得以缓解或消失。常用手法有腰臀部揉按法、穴位点压法、滚法、提捏法等。手法操作均应轻柔,禁用强烈的旋转手法及使腰椎后伸的按压手法,以防病情加重。五、腰椎牵引 适用于早期的腰椎管狭窄症,仅椎间隙及神经根管狭窄,而无中央椎管狭窄者。若牵引后患者症状反而加重者,则不宜继续牵引。常用牵引法包括电动骨盆牵引与自身体重垂直牵引。六、理疗 临床常用的方法包括频谱仪或神灯照射、电磁疗法、激光与低周波疗法、蜡疗、中药离子导入法等。七、封闭疗法 对临床症状不能缓解,疼痛较重的患者,可试行硬膜外封闭治疗,以消除神经根的肿胀,松解粘连,缓解症状。由麻醉师操作,常用药物为得宝松1mg加1%利多卡因3ml,用生盐水稀释为10ml,注入腰椎硬膜外腔,每周1次,共注射2~3次。有高血压、冠心病者慎用。八、其他疗法 可视情况选用热敷、火罐、水针等,均具有一定止痛效果。九、手术治疗 腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除,故已产生持续性压迫而症状较重,或系统保守治疗无效者宜行手术治疗。手术的目的是解除神经及其供养血管在椎管内所受的压迫。(一)手术适应症 1、疼痛或麻木剧烈,行走或站立时间不断缩短,影响日常生活者;2、非手术疗法治疗3个月以上无效或症状加重者,进行性下肢神经功能改变者;3、伴有马尾神经综合征者。(二)手术禁忌症 1、身体条件差,不能耐受手术者;2、合并严重的心、脑、肝、肾等重要脏器功能损害,仍处于失代偿期者;3、伴有精神障碍者(三)手术方式 1、单纯椎板减压术 适用于单节段或双节段椎管狭窄,累及单侧肢体,不合并椎间盘突出或腰椎不稳; 2、双侧椎板潜式减压 适用于单节段或多节段椎管狭窄症,累及双下肢,不适合做全椎板减压的患者,如合并明显的骨质疏松、年老体弱者。3、全椎板切除减压、椎弓根钉内固定、椎体间(或横突间)植骨融合术 适用于中央型椎管狭窄症,合并腰椎不稳或退变滑脱者。十、围手术期处理 腰椎管狭窄症患者多为中老年患者,常合并高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病,因此术前应注意病史的采集与详细的体格检查,并及时请相关科室会诊协助处理。术前血压和凝血机能一般应控制在正常范围,糖尿病的空腹血糖应控制在8mmol/L以内。术前预防性应用抗生素以减少感染几率,术中注意手术节段定位及生命体征监护。患者术后早期多因失血、手术创伤等耗伤机体元气,出现气血亏虚等术后疲劳综合症的表现,此时应注意患者整体状态的调节,同时也要兼顾预防术后神经根粘连、水肿,因此术后应注重益气活血治疗原则的运用。术后恢复期,患者对营养物质的需求增多,脾胃的摄纳及运化功能相对不足,此时应注意健脾益气,行气化湿的运用,以加快患者康复。预防与调理 患者多合并不同程度的腰椎退变,因此注意腰部保养,避免弯腰抬举重物,避免久坐久行,适当腰背肌功能锻炼,远离潮湿寒冷处所,鼓励患者在恒温池内游泳锻炼。预后与转归 腰椎管狭窄症患者的预后较佳,病变较轻的患者经过系统保守治疗,腰腿痛会明显减轻,间歇性跛行改善,神经支配区域肌力感觉有所恢复。病变较重的患者及时行手术治疗,腰腿痛与间歇性跛行的症状会逐渐消失,一般半年后可从事正常体力活动。古籍精选 《黄帝内经 素问 痹论》: “风寒湿三气杂至合而为痹。……其留连筋骨间者,痛久。”;《杂病源流犀烛》: “腰痛精气虚,而邪客痛也。……肾虚其本也,风寒湿热痰饮,气滞血瘀闪挫其标也。”;《诸病源候论 腰痛候》:“夫腿痛,皆由伤肾气所为。”;《证治要诀》:“久坐水湿处,或为雨露所著,误流入肾经,以致腰痛。”;《医学管见》:“腰痛亦有因闪挫而得者,闪挫之初,血气必有凝滞之处。”
颈椎病(CervicalSpondylosis)是指因颈椎间盘退变及其继发性病理改变刺激或压迫其邻近组织如神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等,并出现相应临床症状和体征者。本病主要见于50岁以上中老年人,近年来发病有年轻化的趁势,属于中医学的“痹证”、“痿证”、“瘫证”、“痉证”和“眩晕”等范畴。 病因病理中医认为本病的病因和发展与体质、个人生活和工作环境、劳损、外伤等有密切的关系。如素体虚弱,腠理空虚,易为外邪所侵;既病之后,正不能驱邪外出,以至风寒湿热之邪,得以逐渐深入,留连于颈项筋骨血脉,尤其是人至中年,营卫气血渐弱,肝肾渐衰,筋骨懈惰,血脉壅滞,易发为颈椎病。外伤及劳损后,复感风寒湿邪则导致颈部的气血瘀滞,经脉不通,日久血瘀痰聚,缠绵难愈,久则病根深入,累及肝肾督脉而发病。 现代医学认为本病的形成主要归根于颈椎退行性改变与颈部软组织的急慢性损伤两方面:①颈椎间盘退行性改变以及邻近组织的继续性改变,是颈椎病发生的主要原因。颈椎间盘的退变、椎间隙狭窄、椎间盘突出,椎间盘周围韧带和关节囊松弛,可继发椎节不稳,活动度增大,刺激周围的骨膜和韧带,关节囊,引起这些组织的的炎症反应、肿胀、纤维化等,长久下去,椎体边缘便出现骨质增生、骨刺形成、韧带肥厚,形成混合性突出物。若突向椎体后方,可造成脊髓受压致脊髓型颈椎病,突向侧后方可压迫神经根或椎动脉导致神经根型颈椎病、交感型颈椎病及椎动脉型颈椎病。②颈椎急慢性损伤易诱发颈椎病。颈部的扭挫伤等急性损伤可使已退变的颈椎间盘和颈椎的原有损害进一步加重而诱发颈椎病。颈椎病的发生与长时间慢性损伤也有很大的关系,如不良的体位与工作姿势、不适当的体育活动等,均可引起颈部的肌肉韧带的劳损,并导致椎间盘的退变加快及小关节的增生,从而造成重要组织的压迫而发生颈椎病。其中,伴有先天性椎管发育狭窄者比一般人群更易患脊髓型颈椎病。 临床表现与诊断颈椎病的临床表现较为复杂,症状呈多元化,通常按临床表现将其分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型,其中以神经根型最常见。 一、颈型颈椎病主要表现为颈肩部的酸、痛、胀等不适感,常因长时间低头工作而加重,休息后可缓解或自愈,可反复发作。查体发现颈部肌肉拘紧、压痛,颈部活动受限多不明显。 二、神经根型颈椎病主要表现为颈肩痛,常向一侧上肢放射,伴有颈神经根分布区域相一致的感觉异常,如麻木、痛觉过敏等,麻木与疼痛的部位相同。上肢有酸软无力、握力减退或持物易坠落现象,常因劳累和感寒加重或复发。查体发现颈部僵直、活动受限明显,棘突及肩胛内上角压痛,颈神经根支配区皮肤感觉减退、肌力下降,臂丛神经牵拉试验阳性,压颈试验阳性,可有上肢肌肉萎缩。 三、脊髓型颈椎病发病以40~60岁患者居多,脊髓受压的原因有中央后突之髓核,椎体后缘骨赘、增生肥厚或骨化的黄韧带及钙化的后纵韧带等。主要表现为慢性、进行性的四肢感觉及运动功能障碍。常见症状为肢体麻痹,拘紧,手足笨拙无力,上肢不能做精细动作,握力差;下肢乏力,步态不稳,易跪倒,走路有踩棉花感;胸腹部的束带感等。轻者影响生活,重者造成四肢瘫痪、大小便失禁或潴留。常伴有心悸、心前区疼痛、肢体发凉、多汗、耳鸣、失眠等植物神经功能紊乱症状。患者颈部过伸时可出现上下肢麻痹加重,或有“触电”样感觉。病变节段支配区域以下的皮肤感觉异常,但节段不清晰。上肢动作欠灵活,肌张力增高,四肢腱反射活跃或亢进,腹壁反射、提睾反射和肛门等浅反射减弱或消失。常出现病理反射,如霍夫曼征(Hoffmann征)、巴彬斯基征(Babinski征)等呈阳性,亦可出现踝阵挛、髌阵挛等。 四、椎动脉型颈椎病椎动脉第二段通过颈椎横突孔,在椎体两旁上行。可因钩椎关节骨赘形成、椎间隙变窄、颈椎不稳等原因而刺激或压迫椎动脉,引起大脑后动脉、小脑下动脉和内耳动脉供血不足而产生症状。主要表现为头晕或眩晕症状,严重者可出现突然猝倒,猝倒后颈部位置改变而立即清醒。也可表现为头部昏沉感、头脑不清晰或迷糊的感觉。常伴有耳鸣、耳聋,记忆力和智力下降或复视、发音障碍、恶心呕吐等。常并存颈肩痛等颈型颈椎病的表现以及交感神经刺激的症状。旋颈试验阳性是本病重要特点。 五、交感型颈椎病颈部的交感神经节发出的节后纤维随颈部神经及血管分布,其分布范围可至头部、咽部、心脏、眼眶、瞳孔、内耳等处。颈部神经根、后纵韧带、小关节和椎动脉、硬脊膜等组织病变可反射性地刺激交感神经而出现一系列临床征象,称为交感神经型颈椎病。临床表现以交感神经兴奋的症状为主。①眼部症状:眼球胀痛、视力减退等。②耳鼻部症状:耳鸣、听力减退等。③头面部症状:头痛、偏头痛、头晕、面部潮红等。④心血管症状:心慌心悸、心前区疼痛,血压时高时低等。⑤神经营养及汗腺功能障碍症状:皮肤发绀、干燥变薄、多汗或少汗、指甲干燥无光泽等。⑥胃肠道症状:如胃脘绞痛、肠鸣、便秘、消化不良等。此外还包括失眠、多梦、心情烦躁、易于冲动等。临床症状多但定位不清,而体征却不明显。但症状的发生往往与颈部活动有关。 影像学及其他检查 一、X线照片X线照片可能出现颈椎退变性的改变征象,如颈型和神经根型颈椎病,可显示颈椎生理曲度减少或变直甚至反曲,椎体后缘骨质增生及椎间孔狭窄等。脊髓型可显示椎间隙狭窄,椎体前、后缘骨质增生,椎体滑移不稳等,有时可见发育性或退变性椎管狭窄。椎动脉型正位及斜位片可见钩椎关节增生肥厚、骨赘形成。交感型颈椎病侧位片可见椎间隙狭窄,屈伸位片显示颈椎不稳有参考价值。 二、MRIMRI能在任何平面成像,能早期发现脊髓组织本身的病理及生化改变,如脊髓水肿、变性、空泡(洞)形成等。MRI对椎间盘髓核的退变敏感,可清晰显示髓核大小、包含的水分和移位方向等,可以判断颈椎间盘变性和髓核脱出的情况。同时,MRI能早期发现椎体肿瘤及椎管内肿瘤,在鉴别诊断中有很大的意义。 三、CT为断层影像,常用来诊断颈椎退行性病变,能直接观察椎间盘病变和骨赘,能显示某一平面的椎管、侧隐窝以及椎间孔部的形状,尤其对后纵韧带钙化或黄韧带骨化的诊断非常明确,但对脊髓的成像欠清,由于断层扫描,所以观察部位上又有较大的局限性。 依据各型颈椎病的临床症状、体征、影像学检查三者相结合,可作出诊断。但需与以下各相关疾病鉴别: 一、颈部扭伤俗称落枕,系颈部肌肉扭伤所致,因其发病与颈型颈椎病相似。其病因多由于睡眠中体位不良以致局部软组织损伤所致。两者鉴别要点:①本病患者颈局部肌肉紧张较明显,压痛剧烈,痛点封闭效果较好。而颈椎病患者的肌肉紧张较轻,肌肉压痛也较轻,痛点封闭效果不明显。②发病年龄上,颈椎病多发于40岁以上病者,颈部扭伤多发于年青人。③颈椎病在X线照片上常有明显的退变改变,如骨质增生,椎间隙的异常,有时可见“双边双突征”等,单纯的扭伤有时可见生理曲度变直,一般无明显变化。④对治疗的反应上,颈型颈椎病者以牵引疗效较好,而颈部扭伤者牵引不仅无效,且反而加剧。 二、神经卡压综合征如肘管综合征、腕管综合征等引起的周围神经损伤,临床表现为神经干区域的运动感觉障碍,定位明确,发病与颈椎活动无关。三、胸腔出口综合征本病可引起上肢麻木、疼痛,但压痛部位在锁骨上窝前斜角肌附着区,Andson氏征多属阳性(即让患者端坐,头略向后仰,深吸气后屏住呼吸,将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌,略给阻力,另一手摸着患侧桡动脉,如脉搏减弱或消失)。影象学可见第7颈椎横突过长或颈肋等。四、肩关节周围炎本病不具有脊神经之根性症状,故鉴别不难。但应注意,在临床上可遇到某些颈椎病者同时伴有肩周围炎症状者,当治疗后(例如手术疗法),肩部症状可随颈椎病症状同时消失,此主要由于颈5~7脊神经受累后通过腋神经波及肩部所致。五、肌萎缩型脊髓侧索硬化症本病属于运动神经元疾患中的一种类型,其病因至今尚未明了,在临床上主要引起以上肢为主或四肢性瘫痪,因此易与脊髓型颈椎病相混淆。鉴别要点:①年龄脊髓型颈椎病多为50岁以上者,而本病发病年龄较早,常在40岁前后起病。②感觉障碍本病一般均无感觉障碍,仅部分病例可有感觉异常主诉;而颈椎病在出现运动障碍的同时,则均伴有程度不同的感觉障碍症状与体征。③起病速度颈椎病者发病较慢,且多伴有一定诱因。而本病则多无任何原因突然发病,常先从肌无力开始,且病情发展快。④肌萎缩情况本病虽可发生干身体任何部位,但以上肢先发者为多,尤以手部小肌肉明显,大小鱼际、蚓状肌萎缩,掌骨骨间隙凹陷,双手可呈鹰爪状,并迅速向前臂、肘及肩部发展,甚至引起颈部肌肉无力与萎缩。故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌、提肩胛肌及颈部肌群以判定有无肌萎缩。而颈椎病者肌肉受累水平罕有超过肩部以上者。⑤植物神经症状本病少有出现此症状者,而脊髓型颈椎病者常可遇到。⑥发音障碍当侧索硬化波及延髓时(可在起病时出现,但多见于本病之晚期),则出现发音含糊,渐而影响嚼肌及吞咽动作。而脊髓型颈椎病者则无此症状,只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍。⑦椎管矢状径、脑脊液检查、脊髓造影、磁共振检查时,本病多属正常,而脊髓型颈椎病者则有相应的改变。六、原发性侧索硬化症与前者相似,唯其运动神经元变性仅限于上神经元而不波及下神经元,临床较少见。主要表现为进行性、强直性截瘫或四肢瘫,无感觉及膀胱症状,如病变波及皮层延髓束则可出现假性球麻痹征象。鉴别要领与前者一致。 七、脊髓空洞症多见于青壮年,以髓内空洞形成及胶质增生为特点,其病程进展缓慢,早期影响上肢,呈节段性分布。当空洞逐渐扩大,由于压力或胶质增生不断加重,可使脊髓白质内的长传导束也被累及。本病早期为一侧性痛、温觉障碍。当病变波及前连合时则可有双侧手部、前臂尺侧或部分颈、胸部的痛、温觉丧失,而触觉及深感觉则基本正常,此现象称为感觉分离性障碍。MR检查尤其有鉴别意义,可清楚看到空洞。八、脊髓肿瘤主要指颈髓本身及椎管内髓外肿瘤和椎骨上的原发性及转移性肿瘤(以后者多见),尤其病变早期,临床表现非常相似,脊髓进行性受压,脊髓损害症状进行性加重。MR检查是最好的鉴别手段。 九、美尼尔氏病本病在临床上具有以下三大特点:发作性眩晕,波动性、进行性和感音性听力减退、耳鸣。椎动脉型颈椎病时虽亦可出现上述相似之症状,如对两耳前庭功能加以检查,则不难除外。因此凡诊断椎动脉型者,常规请耳科医师进行会诊,以除外耳源性眩晕。 十、精神性眩晕其头晕多于眩晕,发作及持续时间与情绪变化有关,伴焦虑、失眠等,多无眼球震颤,无平衡障碍。病人的自觉症状较多,但查体多无阳性体征。 治疗中医综合治疗对颈椎病具有较好的疗效,无论何种类型的颈椎病,都可以采用中药辨证施治,配合针炙、按摩、牵引、或用西药等治疗,效果较满意。同时注意颈部的日常保健,如在生活和工作中注重保护颈部,消除不良姿势的影响,大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈。少数无效者,或严重的脊髓型颈椎病才需手术治疗。当然,颈椎病症状容易复发,强调预防为先,避免不良体位和外伤。 一、辨证论治 (一)痰瘀交阻 肩颈痛日久,反复发作,绵绵难愈,或痛则剧烈,或麻而不仁,或不痛而麻,或伴手足无力,肢体偏痿,舌质淡暗,有瘀斑,苔白腻,脉细滑或涩。治宜活血化瘀,祛痰通络。方选身痛逐瘀汤加减。若体质稍弱可加党参、鸡血藤以益气养血。 (二)湿火流筋 颈肩臂胀痛酸麻,伴口苦、咽干,渴不欲饮,肢体烦热,面目红赤,小便短赤,大便不爽,或里急后重,舌质淡红,苔黄腻,脉弦或滑数。治宜清热利湿,舒筋活络。方选清热利湿汤(广东省中医院验方)。便秘者加川朴、枳壳以腑泻热。 (三)气血不足发病已久,缠绵不愈,其痛稍缓,或麻木不仁,遇劳则复发,面色少华,舌淡,脉弱。治宜益气养血,佐以活血通络。方选黄芪桂枝五物汤加减。偏于气虚者加大黄芪用量以益气,偏于血虚者加首乌,鸡血藤以养血。 (四)阳虚痰阻 眩晕,恶心,或四肢麻木不仁、无力,或疼痛,体形虚胖,肢凉怕冷,小便清长,大便溏薄,腰膝酸软。舌质淡胖,苔白腻,脉细滑,重按无力。治宜温阳益气化痰利水,方选真武汤加味。眩晕者加人参、天麻以益气化痰。 (五)肝肾阴虚 肩颈痹痛麻木,或手足肌肉萎缩,或四肢拘紧,行走不稳,伴口干,体削,面色潮红,心烦失眠,口苦咽干,肌肤甲错,大便干结,小便短涩,舌红绛,苔无或少,脉细。治宜滋肾养肝,佐以活血通络。方选六味地黄丸加味。若阴虚阳亢、肝风内动出现四肢拘紧行走不稳者,去丹皮、当归、泽泻、田七,加石决明,牡蛎,钩藤,菊花以平肝止痉。 (六)痰火上扰 眩晕,头痛,胸闷烦热,恶心欲呕,口苦,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热化痰。方选温胆汤加味。若面赤唇红,口渴,舌红苔黄厚者加黄连、龙胆草以清热平肝。若头颈作痛,加僵蚕,全蝎以通络化痰止痛。 (七)风寒痹阻 肩颈疼痛初期,局部肌肉拘紧,或串痛至上肢,痛处无固定,舌淡红苔白,脉浮紧。治宜祛风散寒,养血活血。方选疏风活血汤。年老体弱,语言低怯,手足厥冷者为阳气不足,加熟附子,巴戟天,锁阳等以温阳散寒。 二、手法治疗手法是治疗颈椎病的主要方法之一。包括按摩舒筋法、提拿法、揉捏法、旋转复位法、端提法等。旋转复位法、端提法不宜用于脊髓脉型颈椎病,其它手法适用于所有类型的颈椎病 三、牵引治疗 (一)牵引的作用(1)降低椎间盘的内压,减轻后纵韧带的褶折,增大椎间孔和椎管,以减少对神经根的刺激和压迫。(2)恢复颈椎间关节的正常排列关系,对已出现的旋转、扭曲、梯形改变有矫正作用。(3)牵引还能解除肌肉的痉挛,减轻椎动脉的痉挛。(4)对颈部也起到一种制动和保护作用,可减轻和消除颈椎局部的炎症反应。(二)适应证与禁忌证适用于颈型、根型、交感型、椎动脉型及混合型颈椎病,除外脊髓型颈椎病。有颈椎管狭窄、颈椎畸形、椎体肿瘤及感染破坏者禁用。因此,在牵引治疗前,必须拍颈椎的X线照片,排除以上疾病。(三)牵引的方法有坐位牵引和卧位牵引二种,通常采用枕颌带牵引。坐位时牵引重量约6~15kg,卧位牵引的重量以2~3kg为宜,可根据病者牵引时症状减轻的情况及X线上显示的颈椎曲度来调整牵引力线。每天1次,14次为一个疗程。 四、针灸疗法针灸是治疗颈椎病的常用方法之一,能疏通经络,缓急止痛,其止痛作用较快,尤其对颈部窦椎神经反射性疼痛及根性神经痛,具有一定疗效。适用于颈型、根型和椎动脉型颈椎病。可针刺阿是穴、循经取穴或辨证取穴。体针可取穴后溪、绝骨、大抒、天柱、天井、合谷、风府等。腹针可取穴天地针(中脘、关元)、商曲(双)、滑肉门(双)。根型加石关、椎动脉型加下脘上,头痛头晕加气穴、气旁等。每日1次,10次为一个疗程。 五、制动疗法椎节失稳是颈椎病的常见病因。颈椎病急性发作期症状较为明显者配合颈椎的制动,常用工具有围领和颈托。一般连续使用3~12周不等,这样可以限制颈椎活动和保护颈椎,减少椎间关节创伤性反应及神经根的刺激,有利于组织水肿的消退,防止复发。 六、功能锻练 颈椎病的急性发作期以静为主,动为辅;缓解期以动为主。颈椎病急性发作期缓解后,可进行正确适当的功能锻练活动,以利于调整颈椎关节及周围软组织的关系,改善血液循环,增强肌力和颈椎的稳定性,促进神颈功能恢复及防止复发。可选择回头望月、“米”字操、颈后肌群锻炼、八段锦、太极拳等锻炼。 七、理疗磁疗和微波疗法,具有良好的镇痛、消炎、消肿作用,对颈椎病所致的头痛、头晕、失眠、肩颈痛者,作为一种辅助治疗能加速症状的缓解。 八、西药治疗 常用药物有非甾体类消炎药物(如消炎痛、扶他林等)、神经营养药物(如B1、B6、甲钴胺、神经细胞生长因子等)、糖皮质激素(如甲基强的松、地塞米松)、利尿脱水剂(如甘露醇等)、扩张血管药物(地巴唑、尼莫地平等)。 九、其它疗法包括艾灸疗法、中药离子导入、中药贴敷疗法等。 十、手术治疗颈椎病手术治疗仅适用于少数经过严格保守治疗无效且有明显颈脊髓损害或严重的神经根损伤者。颈椎病手术是以减压与重建稳定为目的,包括对脊髓、神经根和减压,对存在节段性不稳者,减压同前应预以植骨融合。 (一)手术指征 1、神经根型的手术指征①经正规而系统的非手术治疗3~6个月以上无效,或非手术治疗虽然有效但反复发作,且症状较严重,影响正常生活或工作者;②由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者;③有明显的神经根刺激症状,急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。 2、脊髓型的手术指征已确立诊断的脊髓型颈椎病患者,如无手术禁忌症,原则上应采取手术治疗。然而对于椎管较宽而症状较轻者,可先采取适宜的非手术治疗,并定期随诊,无效或逐渐加重者则行手术治疗。 3、交感型的手术指征症状严重影响病人生活,经非手术治疗无效且证实为节段性不稳者。 (二)手术方法对颈椎的手术入路根据压迫来源的方向,可选择前路、后路、前后联合入路3种途径。 1、前路手术手术目的是彻底解除来自脊髓前方的压迫和稳定颈椎。主要的方式有①椎间盘切除加椎体间植骨融合术;②椎体次全切除加相邻间盘切除加植骨融合术;③椎间盘切除或椎体次全切除加植骨融合、钢板固定术;④人工颈间盘置换术。 2、后路手术手术目的是扩大椎管解除后方对脊髓的压迫。适用于有发育性(继发性)椎管狭窄,黄韧带骨化或3个节段以上颈椎间盘突出引起脊髓前方压迫的颈椎病,对脊髓型颈椎病患者前路手术3个月后,症状无减轻者,也可考虑后路减压术。超过三节段的多节段前路压迫,亦多采用后路减压手术。若伴有节段性不稳者减压同时可联合应用颈椎侧块钢板或颈椎弓根钉固定。主要方式有①单开门减压椎管成形手术;②双开门减压椎管成形手术;③椎板彻除减压。 3、前后路联合手术对于前后路均有明显的脊髓压迫患者,也可先做后路手术,3个月后如神经功能的恢复不理想,再做前路手术。患者对手术耐受性较好者,根据术者经验,可一期一次麻醉下后路、前路联合手术,可以达到理想的减压效果,提高了疗效和缩短疗程。 4、手术常见并发症喉返或喉上神经损伤、食道气管损伤、血管损伤、颈脊髓损伤、Horner氏综合征、创口感染、植骨不融合等。 十一、围手术期处理 (一)与病者和家属沟通,解释拟采用的手术方式、预期效果和手术风险。 (二)前路手术咱术前2天做气管推移训练,教会患者用手指牵拉气管,使气管向术口对侧移动,可减少术中操作对气管的牵拉伤和患者的呛咳。对于上肢麻痹或无力者,由护理人员帮助。 (三)麻醉师最少提前一天会诊,与术者商量麻醉方式。一般以气管内插管麻醉更为安全,但某些患者咽部狭窄可能导致插管困难,而颈椎管狭窄患者颈部的过伸动作可能出现脊髓受伤的危险。术前在患者清醒的状态下,检查患者颈部屈伸的耐受度,有利于判断插管的难易,同时明确术中头颈部体位的放置有无加重颈脊髓损伤。对不能全麻者采用颈丛加局麻。 (四)术后注意预防喉头水肿,应用激素减轻喉头水肿及脊髓水肿。若病人身体状况好,第2天可带颈围领或颈托下床活动。 (五)围手术期中医的应用气血亏虚者,可术前予以参麦注射液静滴,以改善身体对手术的应激能力。手术后第二天起,予以中药辨证施治,以达到消肿止痛,减轻神经根水肿的作用。术后肢体残存的麻痹症状,可通过针灸治疗以缓解。 预防与调理颈椎病的发生与颈部外伤和颈部的慢性劳损有关,故在日常生活和工作中避免这些致病因素的损伤,是预防颈椎病发生及减少复发的主要手段。包括提高对颈椎病的致病因素的认识、纠正工作中的不良体位、改善睡眠状态、积极参加体育锻炼与颈操。 预后与转归颈椎病是一种退行性疾病,其发生首先与颈椎间盘的退变有关,任何会加重椎间盘病损的原因,都可能导致颈椎病的发生和进展。但颈椎病经过系统有效的治疗后,大多数仍然是可以治愈的。目前对95%的神经根型的患者可以采用非手术方法治疗,椎动脉型或交感型的患者,只要注意保护,也可减少发作,现对此两型的大多数病人也是用非手术方法治疗,预后均较好。脊髓型颈椎病尚无较满意的非手术疗法,多数需要手术干预治疗。当然,治疗的难度和预后,与其病变的程度和个人的情况有密切的关系。一般来说,治疗效果与其病理改变成反比。临床表现与病理改变是一种动态的过程,在这个过程中,可以表现为几种不同类型的症状,如不能得到良好的治疗,致病因素不能解除,则病变会发展,脊髓及神经根、椎动脉的病损可加重,甚至出现不可逆的病理改变,如脊髓型颈椎病发生脊髓变性液化,其受损的神经功能将无法恢复。 古籍精选《素问 上古天真论》“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。” 《素问 上古天真论》“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾气衰,形体皆极。八八,则齿发去。”《素问 逆调论》曰:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁且不用,肉如故(苛)也。”《灵枢》曰:“五谷之精液,和合而为膏者,内渗入骨空,补益脑髓。”王清任《医林改错》“精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行于脑,名曰脑髓。”
腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation,LDH)是由于腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起纤维环破裂,导致椎间盘的髓核突出,压迫神经根或/和马尾神经,而引起相应的临床症状者。 腰椎间盘突出症最常见的症状是腰痛和下肢放射痛。腰椎间盘突出症占腰腿痛病人的18%。好发于20~40岁之间,约占腰椎间盘突出症的65%~80%,40岁以上病人约占20%~35%。临床上以腰4/5和腰5/骶1间椎间盘突出为最多见。本病属中医学“腰腿痛”、“痹证”范畴。 病因病理中医认为腰椎间盘突出症的发生主要与肾精虚损,筋骨失养;跌仆闪挫,气血瘀滞;外邪入侵有关。病机是由于素体禀赋虚弱,加之劳累过度或房劳过甚,或年老体衰,以致肾精亏损,无以濡养筋骨致椎间盘退化,或腰部用力不当或强力负重,损伤筋骨,经脉气血瘀滞留于腰部而发为腰痛。腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损,筋骨失养。跌仆闪挫或受寒湿之邪为其诱因。经脉困阻,气血运行不畅是疼痛出现的病机。 现代医学认为腰椎间盘退变是受多种因素影响发生的不可逆的过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解,抵抗压力的能力降低;胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱,二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷,分散应力的力学功能。在日常生活中,椎间盘不断地受着脊柱纵轴的挤压力和牵拉力,尤其是下腰椎所承受的力量最大。当腰椎间盘突然或连续受到不平衡外力作用时,可能发生纤维环破裂,髓核突出。目前认为引起腰腿痛的主要机制,一是受累的脊神经直接受压或过度牵伸引起,二是突出的髓核物质对神经根的生物化学刺激,引起神经根的无菌性炎症。而部分椎间盘突出者可无疼痛等临床症状。 国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科学会(AAOS)将LDH分为退变型、膨出型、突出型(后纵韧带下)、脱出型(后纵韧带后)及游离型。退变型是早期改变,膨出型大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%,有症状的大约有2%,需要手术者大约占有症状者中的10~20%。椎间盘突出症患者大多数可以经非手术治疗而恢复。 髓核突出后,可以消散、吸收,神经痛也随之减轻或消失。如果髓核已变性或钙化,则可能长期压迫神经根,引起明显、持久的神经痛,这种病理组织易与神经根、硬膜粘连。在吸收过程中,局部留有血管的结缔组织增多,侵入椎间隙,以修复缺损的纤维环和吸收变性的髓核。髓核突出后椎间盘的支撑作用减弱,除椎间隙逐渐变窄和椎体的相对边缘发生反应性硬化外,还可发生椎体间失稳、关节突及椎体增生,黄韧带变性增厚,以及椎管狭窄等继发的病理改变。 腰椎间盘突出的病理过程,可同时发生在腰椎的多个节段或全部节段,在不同的节段其进展的速度可能不同,椎间盘在两个以上节段的突出并不常见,而且不一定发生在相邻或同侧的节段。文献报道两个节段以上突出占所有腰椎间盘突出症的10%~20%。 基于神经根的发出点和行径与椎间盘的比邻关系,在腰3、4及以上的腰椎间盘突出,都是通过硬膜压迫将要发出的上一条神经及马尾神经。腰4/5椎间盘突出的后外侧型压迫腰5神经根,腰5/骶1间盘突出则损及骶1神经根。如为偏中央型或中央型,可能影响再下一条或更多马尾神经;如为极外侧的突出,则可能压迫同一节段的上位神经。 表1不同髓核突出位置与受压的神经根的关系表 髓核突出位置 后外侧突出极外侧突出 中央型突出 腰3/4间盘 L4神经根L3神经根 L4、5、S1及马尾 腰4/5间盘 L5神经根L4神经根 L5、S1及马尾 腰5/骶1间盘 S1神经根L5神经根 S1及马尾 临床表现与诊断 一、症状 (一)腰痛大部分患者有此症状,以持续性腰背部钝痛为多见,端坐、站立及屈伸腰部等增加腰部负荷的动作引起腰痛加剧,部分患者为急性扭伤所至。 (二)腿痛表现为由臀部至大腿及小腿的串痛,轻者不影响行走,重者疼痛难忍、跛行,甚至卧床时不能伸直下肢,需以屈髋屈膝侧卧位缓解疼痛。如咳嗽、喷嚏等增加腹压的动作可使腿痛加重。多为一侧腿痛,少数中央型或巨大游离型突出者表现为双下肢疼痛。在高位椎间盘突出症,腰2、3、4神经根受累,出现神经根支配区的腹沟区或大腿前内侧的疼痛。 (三)麻木当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维,出现肢体麻木,麻木的部位与突出物的位置有关,如腰4/5突出压迫腰5神经根,则小腿外侧和足背内侧麻木;腰5/骶1椎间盘突出压迫骶1神经根,则小腿后侧、足背外侧、跟部和足底麻木,而腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经根时大腿前外侧麻木。麻木多与疼痛同时出现,而病初发时疼痛较剧,日久则疼痛轻而麻木渐重。中央型腰椎间盘突出症出现马尾综合征,尚有会阴部麻木。 (四)马尾综合征中央型腰椎间盘突出症出现马尾综合征,病人可出现排便、排尿无力或不能控制,马鞍区麻木,男性患者可能出现阳萎,女性出现尿潴留而假性尿失禁,严重者可出现双下肢不全瘫。 (五)肌肉瘫痪神经根严重受压时使神经麻痹肌肉瘫痪。腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根,胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌及伸趾长肌瘫痪,出现足下垂,其中以伸拇长肌瘫痪最为多见。 (六)患肢发凉患肢疼痛反射引起交感神经性血管收缩,或因为刺激椎旁的交感神经纤维,引起坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低,尤以足趾明显。 二、体征 (一)步态症状较明显者行走时姿态不自然,较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。 (二)腰椎生理弯曲改变轻者腰椎生理曲线消失或平腰;重者腰椎侧突和后突畸形,行走后出现或加重,卧位时减轻。腰部的侧弯体态为身体的保护性姿势。当突出物位于受压神经根的内下方(腋下型)时,腰椎则向健侧弯突;当突出物位于神经(肩型)时,腰椎则向患侧弯突(三)腰椎旁的压痛和叩击痛压痛点基本上与病变的椎节相一致,重压或叩击病变腰椎,可引起下肢放射痛。 (四)腰椎活动度急性期向各向活动均受限,尤其有腰椎侧突畸形时不能向侧突的方向侧向活动。而腰椎活动引起突出物与神经根的位置靠拢时,可引起腿痛加重。 (五)肌力改变和肌肉萎缩受累神经根所支配区域的肌肉萎缩,肌力下降。 (六)腱反射改变膝反射减弱或消失提示L3~4神经根受累;跟腱反射减弱或消失提示S1神经根受累。 (七)下肢感觉检查受累脊神经根所支配区域感觉异常,早期多表现为皮肤过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。 三、特殊检查患者会出现屈颈试验阳性,直腿抬高试验及加强试验阳性,若L3、4神经根受累则股神经牵拉试验阳性。 表2受压神经根与体征的关系表 受压神经根 感觉麻木区域 肌力减弱和肌萎 腱反射减弱 其它检查阳性 L4大腿前外侧 股四头肌 膝反射 股神经牵拉试验小腿内侧 L5小腿外侧 胫前肌、 直腿抬高试验 足背内侧 腓骨长短肌 S1 小腿后侧 小腿三头肌 跟腱反射 直腿抬高试验 足背外侧 跟部和足底 四、影像学及其他检查 (一)X片腰椎平片在腰椎间盘突出症的诊断中是必不可少的,这除了作为诊断椎间盘突出的参考外,更重要是可以提供腰椎化脓性炎症、原发肿瘤及转移癌等多种疾病鉴别诊断,所以,一张清晰而且标准的腰椎正侧,双斜位及动力位片应是作为检查的常规。 (二)CT目前,CT检查已成为诊断本病的一种重要方法,CT诊断的准确率为83%~100%。直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影,硬膜囊和神经根鞘受压变形或移位,并能诊断极外侧型的突出。对继发的征象如黄韧带肥厚,椎管狭窄、侧隐窝狭窄,及小关节增生,椎板增厚等,能清楚显示。 (三)MRIMRI在T2加权图像上,椎间盘的信号较T1加权像明显增强,退变后的椎间盘信号则明显降低,可以清晰地观察到椎间盘边缘处的炎症水肿组织形成的亮点以及神经根受压迫的变化。MRI检查可以了解椎间盘与硬膜、脊髓的位置关系。 (四)造影检查 1、脊髓造影椎间盘突出的基本造影征象为硬膜前间隙压迹或充盈缺损,椎管内结构受压后移。正位见一侧椎管充盈异常或两侧对称性狭窄,同时合并一侧或两侧神经根鞘显影不良或中断。因该项检查具有创伤性,在具有CT或MR检查时一般不做此检查。 2、椎间盘造影椎间盘造影术又称“髓核造影术”,是将造影剂注射到椎间盘内,观察髓核的形态,反映椎间盘的病理特点。1988年北美脊柱协会制定了椎间盘造影的指征:持续4月以上的严重下腰痛,无论是否伴有下肢放射痛,对任何保守治疗的方法均无反应。间盘造影应提供四个方面的信息:(1)间盘形态改变,(2)主观疼痛反应,(3)间盘压力或造影剂注入量,(4)邻近节段对照。正常椎间盘能容纳1.5ml—2.5ml的造影剂。多于3ml表明有纤维环破裂的可能。 (五)肌电图根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。 腰椎间盘的诊断,必须综合临床病史、体征和影像学检查。一般说来,其诊断依据如下:1、腿痛重于腰痛,腿痛按坐骨神经或股神经分布区域的疼痛;2、按神经分布区域的皮肤感觉障碍;3、坐骨神经或股神经的牵拉试验阳性;4、出现四种神经损伤体征(肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射减弱)的两种征象;5、与临床检查一致水平的影像学检查发现,包括椎管造影、CT或MRI等。 本病需与腰椎管狭窄症、腰背筋膜炎、脊柱肿瘤、神经根炎、梨状肌综合征、蛛网膜炎及内脏反射性腰腿痛等疾病相鉴别。 治疗腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗与手术治疗两大类。对于初次发作或病程较短,未经系统保守治疗的年轻椎间盘突出患者,或是以腰痛症状为主的椎间盘突出症患者,主张非手术治疗。通过中医的辨证用药、手法推拿、牵引、卧床休息、理疗、针灸等综合治疗,其效果较为肯定。对于部分疼痛甚者可配合非甾体消炎止痛药口服,或行硬膜外封闭,亦达到止痛的目的。部分患者反复发作,非手术治疗无效,影响生活及工作,或游离型脱出,临床症状严重,或神经实质损害明显(明显的肌肉萎缩、肌力减弱),或有马尾神经损害者,则应选择手术治疗。 一、辨证施治本病多为本虚标实证,内虚责之于肝肾,外实责之于风寒湿邪及外伤瘀血。急性发作疼痛剧烈,治标为主,缓解期其痹痛绵绵,反复不愈,以治本为主,或随虚实标本兼顾。 (一)风湿痹阻腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉濡。治则祛风除湿,蠲痹止痛。方选独活寄生汤加减。 (二)寒湿痹阻腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便溏,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。治则温经散寒,祛湿通络。方选附子汤加减。 (三)湿热痹阻腰髋腿痛,痛处伴有热感、重着,或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。治则清利湿热,通络止痛。方选三仁汤加减。 (四)气滞血瘀近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩。治则行气活血,通络止痛。方选复元活血汤加减。 (五)肾阳虚弱腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,形体白胖,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳痿,女子月经后衍量少,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉微弱。治则温补肾阳,温阳通痹。方选右归丸。 (六)肝肾阴虚腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,面色潮红,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数。治则滋阴补肾,强筋壮骨。方选左归丸。 二、手法治疗手法能缓解肌肉痉挛,松解粘连,疏通经脉,在治疗腰椎间盘突出症时,起到改善局部血运,减轻椎间盘内压,促使突出物回纳或改变与神经根的位置的作用,从而起到缓解疼痛的目的。治疗腰椎间盘突出症的手法可分为两大类,一是腰椎定点斜扳手法,二是三位八法大推拿术。适用于年轻,初次发作或病程较短的椎间盘突出,未经治疗者;或是以腰痛症状为主的椎间盘突出症;或是以膨出为主,未有明确神经损害体征的患者。 三、腰椎牵引疗法 (一)电动骨盆牵引是腰椎间盘突出症保守治疗的主要方法之一。体位要求如仰卧位牵引时,髋关节处于屈曲位较好,可应用一小凳置于双膝下。牵引力原则上以患者感觉舒适为宜,腰椎牵引力量至少>25%体重。牵引时间:20~40分钟,平均30分钟。治疗频度每周至少五六次。 (二)持续牵引法病人卧硬板床,床尾抬高15°角,套上骨盆牵引带,负重15~30kg,腰下可垫一薄枕,持续牵引时间越长越好,牵引时间3周左右。(图6-4-2) (图6-4-2)持续牵引法 四、针灸疗法与腰腿痛有密切关系的经络有足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阴经、足少阳胆经、督脉和带脉等。主穴:肾俞、委中、阳陵、承山。随证配穴,急性期用泻法,慢性期用平补平泻或补法,或加用灸法。 五、西药治疗在中医药疗法基础上,对疼痛明显者,适当给予非甾体消炎止痛和营养神经的药物,或使用少量糖皮质激素静脉点滴(高血压病、消化道溃疡者禁用)以促使神经根炎症的消退,以达止痛作用。 六、封闭疗法将局麻药和类固醇药物注射到痛点或硬膜外腔,使神经根无菌性炎症得到直接治疗,起到较好的消炎镇痛作用。常用封闭疗法有二种: (一)椎板封闭适用于病椎棘突旁有明显压痛点者,常用1%~2%利多卡因1~3ml加复方倍他米松注射液1ml,每隔5~7天注射1次。 (二)硬膜外腔封闭法将药物注射到硬膜外腔,常用1%~2%利多卡因5~10ml、复方倍他米松注射液1ml,混合后注射到腰椎管硬膜外腔,7~14天注射1次,全疗程不超过3次。 封闭疗法所用药物含有类固醇,高血压病、消化道溃疡者禁用。 七、手术疗法手术能够摘除突出的椎间盘,能解除马尾和神经根的压迫,因而能达到明显的治疗效果;但手术并不能修复已经退变的椎间盘,也不能使受伤的神经组织立即修复,同时,手术还可能进一步破坏脊柱的稳定性,所以要严格掌握手术适应症。围手术期对患者采用中医的治疗方法,有助于减轻神经根的炎症,促进血运的恢复,提供神经修复的营养物质。 (一)手术适应证(1)症状重,影响生活和工作,经非手术疗法治疗三个月以上无效者;(2)有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者(如马鞍区感觉减退及大小便功能障碍等),有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出,或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管,形成对神经根及马尾神经广泛压迫,应尽早手术;(3)伴有严重间歇性跛行者,多同时有椎管狭窄症,或X线平片及CT图象显示椎管狭窄者,非手术疗法不能奏效,均宜及早手术治疗。 (二)常用的手术方法 1、“开窗”式腰椎间盘髓核摘除术“开窗”术式摘除髓核是治疗腰椎间盘突出症的最常用的手术方法。其优点是对脊柱骨质破坏较少;对脊柱稳定性影响不大,有利手术后功能恢复。 2、半椎板切除摘除髓核手术半椎板切除术的手术指征、麻醉及手术方法基本同“开窗”式,不同之处在于咬除患侧椎板、显露范围较大。但需注意保留小关节,以保持脊柱的稳定性。只在开窗式手术不能很好显露时使用。 3、双侧“开窗”摘除髓核术式腰椎间盘突出症有双侧下肢症状,估计双侧神经根受压,而一侧开窗手术不能解除对侧的压迫时,则采用双侧开窗的方法。 4、椎间盘镜下髓核摘除术采用椎间盘镜操作系统(MED)的手术方法。在棘突旁作小切口(1.5cm)从后路插入操作套管,接上光源和成像系统,术者从屏幕上看到被放大的椎管内组织,利用精细的器械摘除椎间盘髓核。优点是手术创伤小,对椎管和神经根的干扰少,患者恢复快。 此外,尚有旁侧入路的椎间盘髓核抽吸术、超声波或激光髓核气化术等,均为通过导管达到椎间盘内以减少髓核体积,以减轻椎间盘的内压,间接减轻神经根的张力,以达到缓解疼痛的目的。 预防与调理腰椎间盘突出症的病因虽未完全清楚,但椎间盘本身退变和外伤,无疑在发病中占重要地位,所以腰椎间盘突出症的预防重点在于如何避免椎间盘损伤。预防工作应从以下方面入手: 一、健康检查及预防教育,应定时对青少年或工作人员进行健康检查,尤其是青少年,长期从事腰部运动的工作者及运动员等。 二、改善劳动姿势及不良的负重习惯。 三、加强肌肉锻炼。 四、家庭生活中的预防。 预后与转归腰椎间盘突出症能够早诊断、早治疗,对于病程短、症状轻、神经没有损害患者,经过系统保守治疗同时注意保健及加强合适的体育锻炼,大部分可以治愈。对于部分病情严重,或失治误治及保守治疗无效果或效果欠佳者,病证影响患者的生活及工作能力,表现为神经有损害者,应当行手术治疗。手术的原则为既要彻底干净摘除突出压迫神经的髓核组织,又要对神经周围增生使神经卡压的因素进行解除,尽可能采用微创手术以保证术后脊柱的稳定。手术的远期疗效肯定,但也有部分患者由于再次外伤引致椎间盘突出复发,或是神经根粘连,或是邻近椎间盘突出,或是腰椎失稳等因素,需要重新手术。 古籍精选:《素问 脉要精微论》:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”;《素问 至真要大论》:“太阳在泉,寒复内余,则腰尻痛,屈伸不利,股腔足膝中痛……,湿淫所旺,……病冲头痛,目似脱,项似拔,腰如折,髀不可以回……。”;《诸病源候论 腰痛候》:“劳伤肾气,经络既虚,或因卧湿当风,而风湿乘搏于肾,肾经血气相出腰痛。”;《诸病源候论 腰痛候》:“夫腰痛,皆由伤肾气所为。”;《证治要决》:“久坐水湿处,或为雨露所著,误流入肾经,以致腰痛。”;《症因脉治》:“寒湿腰痛之因,或寒湿之年,阴寒司令,民病身重腰痛,此因岁气得病者,或冲寒冒雨阴寒两湿之邪致痛。”;《景岳全书》:“跌仆伤后伤痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也。”
我們永遠擔心自己做得不夠好、在乎別人對自己的評價、害怕失控的變化球不知道會從哪裡冒出來。壓力是生活中不可避免的一部分,你如何對待壓力,將決定壓力如何影響你。這邊提供幾個與學習與壓力相處,重新找回身心的平衡的方法供大家參考。(一)釐清壓力源:釐清壓力源,才能從疑懼的情緒中跳脫出來,從根本著手,移除壓力。(二)挑能做的下手,不能做的就放手:寫下你的「壓力清單」,把讓你感到壓力的狀況都寫下來,並且分成兩大類,一類是你可以控制的;一類則是你無法控制的。無法掌控的部分,就放手吧。針對能有所做為的部份,採取實際的行動,改變可改變的,對抗無謂的恐懼。(三)轉化壓力:嘗試改變看待壓力的心態、自我信心喊話,正向的能量一開啟,面對問題的力量也會慢慢地釋放出來。(四)減法思考:我們很容易放大憂慮,被惶惶不安的情緒折磨。面對壓力,我們得學著反向操作,利用減法思考。壓力終有盡頭,眼前的困境絕對不是永恆。就像是討厭上學的孩子,每去上一天課,距離暑假的日子就縮短了一天。假設壓力有總量,再難纏的狀況,每經歷一秒,離解脫就又更近了一步。(五)建立支持系統:人際網絡,是管理壓力最有力的支持網。難解的問題、無能為力的困擾、複雜的心情,不需要自己一肩扛起,獨自面對。找尋可信任的家人、朋友、同事,一方面為情緒的抒解的尋找出口;一方面也可以從不同的角度提供建議或協助。(六)規劃放空時段:處在壓力下,身體常不自覺地緊繃,累積的疲累,又造成更大的壓力。給自己一段完整的時間,適度地放空,即便只有五分鐘,放下手邊惱人的任務,從頭到腳、從內而外專心放鬆。或者,養成規律運動的習慣、活動緊繃的神經,同樣也是減壓的好方法。正向心理學專家阿克爾教授(ShawnAchor)表示,「壓力是好是壞,端看你如何管理。」。正確的壓力管理,有助於我們想出更多處理事情的策略和解決問題的方法。
美国的研究人员称,45分钟的小憩就能够有助于降低血压,此外白天抽时间打个盹可以改善心脏健康,特别是当你在晚上没能获得足够睡眠时间的时候。不仅是对健康有好处,一个短时间的睡眠还可以帮助你调整到较好的工作生活状态。45分钟的小憩就能够有助于降低血压据国外媒体报道,最近的研究发现,那些每周至少有三次约30分钟午睡的人,将有助把患上心脏病死亡的风险降低37%。研究人员认为午睡可以有助人们放松和降低血压,对大脑有相当的益处。加州大学的一项研究发现,对于参加试验的志愿者,那些经过午睡后的志愿者明显在一系列的笔试中比那些没有午睡的志愿者表现更好。该项研究的领导者马修-沃克(MatthewWalker)博士表示,适当的打盹对人的帮助是明显的。在对于民航飞行员的研究中发现,如果驾驶员在飞行途中能够稍微小睡约30分钟(在此期间,飞机由副驾驶操纵),睡醒后的工作状态和整体的警觉性可以提升约34%和54%,这将有助于保障飞机飞行的正常安全。大脑能够利用小睡的这段时间,处理短期记忆研究人员认为,大脑能够利用小睡的这段时间,处理短期记忆(将其有效的转移到大脑中的长期记忆区域),以“腾出"空间来接受新的信息。之前科学网(kexue.com)也曾发表过相关文章,德国的研究人员发现,人类的大脑在睡眠时,要比清醒的时候更容易记住最近的记忆内容。在睡眠的最初几分钟,事件就开始由“海马区”(被认为是大脑存储新记忆信息的一块区域)向大脑的新皮层进行转移。只需40分钟的睡眠,很多记忆就已经“下载和存储”到大脑中,而不容易被新接收的记忆信息所扰乱。
1.每天午睡,有益心脏。2007年,哈佛公共健康学院对2.4万名成年人的研究发现,与不午睡的人相比,午睡的人死于心脏病的可能性会降低40%。美国阿勒格尼学院的一项研究发现:午睡45分钟还能降低血压。美国托马斯杰弗逊大学睡眠障碍研究中心主任卡尔·道格哈米基认为,其实并不需要长时间午睡,当有困意的时候低下头闭目养神效果也很好。2.在12—13点间午睡,避免体重增加。哥伦比亚大学早期进行的一项研究比较了睡眠模式和肥胖症之间的关系后发现,每晚睡眠5—7个小时的人比那些每晚睡眠7—9个小时的人肥胖可能性增加了50%;每晚只睡2—4个小时的人,肥胖可能性增加了73%。12—13点间,大部分人的体能都会出现衰退,最适合午睡。也不要太晚午睡,下午15点后午睡就会影响到晚上的睡眠质量。3.没有床也要打个盹,有助性健康。美国国立睡眠基金会的一项调查发现:三分之一的女性觉得自己太疲劳了,以至于连性欲都没了。芝加哥大学的一项研究发现,24岁的男性如果每天睡眠时间不到5个小时,其体内的睾丸激素水平只相当于15岁的男孩。睾丸激素水平下降会降低性欲和在性生活中的“操作能力”。4.午睡前来杯咖啡,提高警觉性。缺乏睡眠会导致驾驶员、倒班工人等发生安全事故的可能性上升。发表在《睡眠期刊》上的一项研究结果显示,10分钟的有效午睡会大大增强人体的警觉性。研究发现,午睡前喝杯含咖啡因的饮料会让困倦的驾驶员提高警觉性,这种效果要比单独喝咖啡或单独睡觉更明显。这是因为咖啡因的有效成分需要30分钟才能进入大脑,所以在午睡之后,就会因为咖啡因在体内的浓度升高而充分提高警觉性。5.睡10分钟,提高记忆力和创造性。睡觉能将暂时性记忆转化为永久性记忆。美国加州大学伯克利分校研究发现,人每天会丧失部分吸收新知识的能力,午睡能逆转这种衰退。发表在《睡眠期刊》上的一项研究显示,10分钟的午睡是恢复认知功能的最佳时长。但对于具有创造力的思索过程和重要的记忆巩固来说,至少需要60—90分钟的长时间午睡。
——我科成功开展侧路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一,好发于青壮年。它是由于纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂,髓核从破裂处脱出,压迫腰椎神经,而出现腰腿放射性疼痛。严重影响生活质量,少数病人还可引起大小便失禁、性功能障碍、甚至瘫痪。大多腰椎间盘突出症可选用保守治疗,但在少数患者例如症状反复发作,保守治疗疗效欠满意,突出物较大,神经损害明显,症状较重较急者,首选手术治疗。传统的手术方式有:椎间盘开窗髓核摘除术,椎间cage融合+椎弓根钉内固定术。随着微创技术的发展,内窥镜技术在脊柱外科的应用也越来越广。椎间孔镜的优势在于手术完全在合适和安全区域的三角工作区操作手术器械。不像传统手术般需要经后外侧入路而不得不破坏椎板,而且可以制造出较宽裕的入路到达椎间盘及上下椎体终板。从而达到充分减压。解除腰腿痛症状。患者术后次日可下地,三天左右出院。两周可恢复正常工作。
不是减肥不努力,都是宿便惹得祸。宿便躲藏在肠道褶皱内,不容易被排出。很多宿便都在人体内长达72小时,甚至更久,产生大量毒素影响全身健康。肠道褶皱内的宿便和重金属沉积不仅有可能引发内分泌失调,导致顽固肥胖,还有可能引发皮肤暗沉粗糙,甚至口臭。
①每天睡前蹬100下,有固定的节奏,不要一下快一下慢,速度适中就可以了。②蹬完后不要马上放下,保持预备姿势,把两腿并拢,向上直直地伸向空中,膝盖不要弯曲,脚尖蹦直。坚持3分钟,然后慢慢放下。③做完以上动作,整条腿会有些酸麻,这时一定要好好按摩一下腿部
瘦腰瑜伽——腰转动式:方法:双脚与肩同宽,十指相扣。吸气,胸前翻转手掌,双臂向上伸展;呼气,自腰部向前、向下俯身,直至腰背、手臂与地面平行。呼气,手臂带领脊柱向右侧水平扭转90度。吸气,恢复正中;呼气,反方向,同理。重复4~6组。 (功效:促进肠脏蠕动,消耗侧腰的多余赘肉)